Kanal tedavisi mi, çekip implant mı?

Soru çoğu zaman yanlış kuruluyor

Hastalar kliniğe şu soruyla geliyor: “Kanal tedavisi mi yaptırsam, çektirip implant mı yaptırsam?”

Bu iki seçenek aynı düzlemde değil. Kanal tedavisi bir dişi korumak için yapılır. İmplant, kaybedilmiş bir dişin yerini almak için yapılır. Aralarında seçim yapılabilmesi için önce şu sorunun cevaplanması gerekir: bu diş korunabilir mi?

Korunabiliyorsa, sıra implanta gelmez.

Diş bir organdır

Bir cerrah olarak söylüyorum: çekim yapmayı severim, ama çekim kararı vermekten hoşlanmam.

Diş bir organdır. Böbrekten farkı, sayısının fazla olması ve hayati işleve etkisinin daha dolaylı, daha uzun vadede ortaya çıkmasıdır. Ortak yanı, kıymetinin çoğu zaman kaybedildikten sonra anlaşılmasıdır.

Kimse böbreğinde taş olduğu için “alalım, yerine yapay bir organ koyalım” önerisini kabul etmez. Tedavi edilebilir bir organ tedavi edilir. Diş için de aynı ilke geçerlidir.

Bu bir duygusallık değil, sonuçlarla desteklenen bir yaklaşım. Endodonti ile implant tedavisini karşılaştıran bir derlemede kanal tedavili dişlerde yüksek diş koruma oranları bildirilirken, implantların yaygınlaşmasıyla birlikte eskisinden daha çok dişin çekilip yerine implant yapıldığına dikkat çekiliyor. Yakın tarihli bir meta-analizde ise endodontik mikrocerrahi ile tek implant benzer takip sürelerinde karşılaştırılabilir sonuçlar vermiş; her iki işlemin de uygulanabildiği durumlarda önce mikrocerrahinin düşünülmesinin avantajlı olacağı belirtilmiştir.

Karar sırası

Sıralamam şudur ve değişmez:

1. Kanal tedavisi ya da tedavinin yenilenmesi — ilk tercih
2. Kök ucu cerrahisi — kanal yoluyla ulaşılamıyorsa ya da yenilenen tedaviye karşın iyileşme olmuyorsa
3. Çekim — en son çare

Her basamak, bir öncekinin tükenmesiyle gündeme gelir. Atlanmaz.

Hangi diş çekilir

Çekim kararı şu durumlarda öne çıkar:

Üzerine sağlam bir restorasyon yapılamıyorsa. Kanalın içi ne kadar iyi temizlenirse temizlensin, üstü kapatılamayan bir diş korunamaz. Uzun takipli çalışmalarda tedavi sonucunu belirleyen ana değişkenin koronal restorasyonun varlığı ve kalitesi olduğu gösterilmiştir. Kök sağlam ama kron kısmı tutunacak doku bırakmayacak kadar harap olmuşsa, tedaviyi yenilemenin anlamı zayıflar.

Kökte kırık varsa. Dikey kök kırığı, bugünün yöntemleriyle onarılabilir bir durum değildir.

İleri derecede periodontal destek kaybı varsa. Kök ucu cerrahisi sonuçlarını inceleyen bir meta-analizde, periodontal ataşman kaybının başarısız sonuç için risk etkeni olduğu gösterilmiştir. Kemik desteği kalmamış bir dişte endodontik girişimin tek başına yeterli olması beklenmez.

Tedaviye rağmen çözülmeyen, tekrarlayan lezyon varsa. Yenilenen tedavi ve cerrahi girişime karşın iyileşme sağlanamıyorsa sınıra gelinmiştir.

Bu maddeler tek tek değil, birlikte değerlendirilir.

Kırık alet: en çok yanlış anlaşılan konu

Kanal tedavisi sırasında alet kırılması bilinen bir komplikasyondur ve her hekimin başına gelebilir. Hasta bunu duyduğunda genellikle paniğe kapılır; bazen de meslektaşlar birbirini bu konuda haksız biçimde suçlar.

Önce teknik gerçeği söyleyelim: sert doku içinde kalan bir metal parçası, kendi başına zarar vermez. Sorun parçanın varlığı değil, o parça yüzünden kök ucuna ulaşılamamasıdır. Ulaşılamayan bölge dezenfekte edilemez; enfeksiyon varsa tedavi edilemez, yoksa gelişme olasılığı artar.

Literatür bu ayrımı net biçimde koyuyor. Konuyu inceleyen bir derlemede, geride kalan kırık aletin apikal periodontitis yoksa tedavi edilen dişin prognozunu düşürmediği; hastalık varsa iyileşmenin belirgin biçimde azaldığı bildirilmiş. Aynı derleme, aleti çıkarma girişiminin kendi risklerini taşıdığını ve bu girişimin belki de yalnızca apikal hastalık varlığında denenmesi gerektiğini belirtiyor.

Buradan çıkan klinik yaklaşım şu:

• Lezyon yok, belirti yok, on yıldır duruyor. Hasta bilgilendirilir, durum kayda geçirilir, takibe alınır. Diş çekilmez, tedavi yenilenmez.
• Enfeksiyon var ya da lezyon gelişmiş. Önce aletin yanından geçilmesi (bypass) ya da çıkarılması denenir.
• Kanal yoluyla çözülemiyorsa kök ucu cerrahisi değerlendirilir.
• Cerrahi de uygun değilse çekim gündeme gelir.

Bir not daha: bu konuda meslektaşı suçlamak yersizdir. Alet kırılması kötü hekimliğin değil, işin doğasının bir parçasıdır. Hastaya doğru bilgi vermek ayrı şeydir, önceki hekimi kötülemek ayrı. İkincisi deontolojiye aykırıdır ve hastaya da bir yarar sağlamaz.

Perforasyon ve taşkın dolgu

Perforasyon — kök duvarının istenmeden delinmesi — bir dönem çekim gerekçesi sayılırdı. Bugün böyle değil. Mineral trioksit agregat (MTA) gibi biyouyumlu materyaller, perforasyon bölgesinin kapatılmasını ve dişin ağızda tutulmasını mümkün kılıyor.

MTA'yı geliştiren ekibin yayınlarında bu materyalin perforasyon onarımı, kök ucu dolgusu, apeksifikasyon ve pulpa kaplaması alanlarında kullanıldığı tanımlanmıştır. Aynı ekibin kapsamlı derlemesinde materyalin çevresindeki dokuyla etkileşen biyoaktif bir yapı olduğu belirtiliyor.

Aşırı taşkın kanal dolgusu için karar basittir: tedavi yenilenebiliyorsa yenilenir, taşkın materyal geri alınmaya çalışılır. Kanal yoluyla alınamıyorsa kök ucu cerrahisi gündeme gelir.

Hasta “boşuna uğraşmayalım, çekelim” derse

Bu, hastanın kendi kararıdır ve saygı gösterilmesi gerekir.

Öğrenciliğimde bir hocamın söylediği söz aklımda kaldı. Bir hasta ısrarla dişinin çekilmesini istiyordu, ben yapmak istememiştim. Hocam şunu söyledi: “Sen çekmezsen başkası çeker. Senin işin hastayı düzgün bilgilendirmek.”

Doğru olan bu. Tedavi seçeneklerini, kazanma ve kaybetme olasılıklarını, süreci ve maliyetini anlatırsınız. Hasta yine de çekim istiyorsa bu onun hakkıdır.

Ama bir sınır var. Yirmi yaşındaki bir hastanın gelip sağlam ön kesici dişini çektirmek istemesi başka bir şeydir. Böyle bir talebi kabul etmem. Hastanın kendi bedeni üzerindeki kararı ile hekimin zarar vermeme yükümlülüğü arasındaki sınır buradadır.

Bilgilendirilmiş rızanın anlamı, hastanın istediği her şeyi yapmak değil; kararını doğru bilgiyle vermesini sağlamaktır.

“Kanal tedavisi dişin ömrünü kısaltır mı?”

Sık sorulan bir soru ve içinde bir mantık hatası taşıyor.

Kanal tedavisi, pulpası geri dönüşsüz biçimde zarar görmüş bir dişe yapılır. Yani o diş, tedavi edilmezse ağızda kalmayacak durumdadır.

Bu yüzden karşılaştırma “kanal tedavili diş” ile “sağlam diş” arasında değil, “kanal tedavili diş” ile “çekilmiş diş” arasında yapılmalıdır. Kanal tedavisi dişin ömrünü kısaltmaz; kaybedilmek üzere olan bir dişin ağızda kalmasını sağlar.

Dişin sonrasında ne kadar dayanacağı ise büyük ölçüde üzerine yapılan restorasyona, hastanın ağız bakımına ve çiğneme kuvvetlerine bağlıdır.

Büyütme: mikroskop mu, lup mu?

Endodontik ve cerrahi işlemlerin çıplak gözle yapılabilecek işler olmadığını düşünüyorum. Detay görülmeden karar verilemez.

Mikroskop güçlü bir alettir ve bazı vakalarda karşılığı yüksektir. Kendi pratiğimde teleskobik lup kullanmayı tercih ediyorum: büyütme sağlıyor, çalışma hızını düşürmüyor ve hareket serbestliğini koruyor. Mezuniyetimden bu yana en basit işlemde bile lup takıyorum.

Bu bir tercih meselesidir; belirleyici olan hangi alet olduğu değil, büyütme kullanılıp kullanılmadığıdır.

Çekim gerçekten gerekiyorsa

Karar çekim yönünde çıktığında, bu kez odak dişi korumaktan bölgeyi korumaya kaydeder.

Diş çekildikten sonra çevresindeki kemik işlevsiz kalır ve zamanla erimeye başlar. İmplant burada devreye girer: kemiğe yük ileterek bölgenin işlevini ve hacmini korumaya yardımcı olur.

Yani implant, kurtarılabilecek bir dişin alternatifi değil; kaybedilmiş bir dişin yerine konan çözümdür. Sıralamada yeri en sonda olduğu için değersiz değil — doğru yerde kullanıldığında çok değerli bir tedavidir.

Özetle

Tedavi edilebilir bir diş tedavi edilir. Karar sırası kanal tedavisi, gerekirse yenilenmesi, sonra kök ucu cerrahisi, en son çekimdir.

Kırık alet ya da perforasyon gibi durumlar tek başına çekim gerekçesi değildir; belirti ve lezyon varlığına göre değerlendirilir. Çekim kararı verildiğinde ise bölgenin korunması planın parçası olur.

Ve karar hastayla birlikte verilir: seçenekler, olasılıklar ve gerekçeler anlatılarak.