Kanal tedavisi nasıl yapılır? Koltuğa oturduğunuzda ne oluyor

İşlem koltukta değil, konuşmada başlar

Kanal tedavisi, adı geçtiğinde insanların en çok gerildiği işlemlerden biridir. Bu gerginliğin büyük kısmı işlemin kendisinden değil, ne olacağını bilmemekten gelir.

Hiçbir hastaya “ağzını aç, işlemi yapayım” denerek başlanmaz. Önce ne yapılacağı, neden yapılacağı ve ne hissedileceği anlatılır. Kendim de hasta olduğumda aynı şeyi isterim: anlayacağım dilden anlatılmasını.

Bu bir nezaket meselesi değil. Ne olacağını bilen hasta daha az gerilir, daha az kasılır ve işlem daha rahat ilerler.

Anestezi

İşlem lokal anestezi altında yapılır.

Bazı durumlarda — dişin canlılığını tamamen yitirdiği ve hastanın hiçbir duyarlılık bildirmediği vakalarda — anesteziye gerek kalmayabilir. Ancak bu istisnadır; kural anestezi altında çalışmaktır.

“Bende anestezi tutmuyor”

Bu cümleyi sık duyarız. Karşılığı çoğu zaman şudur: anestezi tutmadı değil, doğru teknikle ya da doğru koşulda uygulanmadı.

Birkaç gerçek sebep var:

Bölgede aktif enfeksiyon. İltihaplı dokuda ortamın asiditesi artar ve lokal anestezik maddenin etkinliği azalır. Böyle bir tabloda önce enfeksiyonun kontrol altına alınması gerekir.

Pulpanın kısmen canlı kalması. Dokunun bir bölümü nekroze olmuş, bir bölümü canlıysa yalnızca çevre anestezisi yeterli olmayabilir. Bu durumda doğrudan pulpa içine uygulanan ek anestezi gündeme gelir.

Tekniğin yetersiz olması. Alt çene arka bölgede, mandibular sinir bloğu yapılmadan kanal tedavisine girişmek uygun bir yaklaşım değildir. Bu bölgede yalnızca dişin çevresine yapılan anestezi çoğu zaman yeterli derinlik sağlamaz ve hasta ağrı hisseder.

Yani “ben uyuşmam” diye bir hasta grubu yok. Uyuşmayan bir durum vardır ve nedeni araştırılır.

İzolasyon

Kanal tedavisi sırasında dişin tükürükten ve ağız içi bakterilerden yalıtılması, sonucu etkileyen etkenlerden biridir. Bunun için rubber dam adı verilen ince bir örtü kullanılır.

Bu konuda geniş nüfus verileri var. Tayvan'da 517 bin dişi kapsayan çalışmada, rubber dam kullanılan dişlerde ortalama 3,4 yıllık izlemde sağkalım oranı %90,3, kullanılmayanlarda %88,8 bulunmuş; yaş, cinsiyet, diş tipi ve sistemik hastalıklar gibi değişkenler düzeltildikten sonra çekim tehlike oranı rubber dam kullanılan grupta belirgin biçimde daha düşük çıkmış. Kore'de 2,8 milyon dişi kapsayan kohortta da rubber dam kullanımı beş yıllık diş sağkalımını olumlu etkileyen değişkenler arasında sayılmış.

Rubber dam'in ikinci işlevi hastayı korumaktır: küçük aletlerin ve kullanılan solüsyonların ağız içine kaçmasını engeller. Amalgam dolgu sökümü gibi işlemlerde bu koruma ayrıca önem taşır.

Örtü bazı hastalar için konforsuz olabilir; bu, işlem öncesinde anlatılması gereken bir ayrıntıdır.

Girişin açılması ve şekillendirme

Diş yüzeyinden kanal sistemine ulaşmak için bir giriş kavitesi açılır. Buradaki ilke mümkün olduğunca az doku kaybetmektir. Ne kadar sağlam doku korunursa, dişin sonraki dayanıklılığı o kadar iyi olur.

Bu nedenle işlem büyütme altında yapılır. Kanal girişleri, kanal sayısı, kanalların seyri — bunların çıplak gözle güvenilir biçimde değerlendirilmesi mümkün değildir.

Kanallar özel eğelerle şekillendirilir. Amaç yalnızca genişletmek değil, yıkama solüsyonunun kanalın her noktasına ulaşabileceği bir biçim oluşturmaktır.

Kanal boyunun belirlenmesi

Kanalın nerede bittiğini bilmeden tedavi tamamlanamaz. Dolgu kısa kalırsa boşluk kalır; uzun giderse çevre dokular etkilenir.

Boy iki yöntemle birlikte belirlenir:

Apeks lokatör — kanalın ucuna ulaşıldığını elektriksel olarak saptayan cihaz. Birincil ölçüm bununla yapılır.

Radyografi — doğrulama amacıyla. Ancak radyografi iki boyutlu bir görüntüdür; üç boyutlu bir kanal sistemini tek başına yeterli biçimde tanımlayamaz. Bu yüzden radyografi tek başına değil, apeks lokatörle birlikte kullanılır.

Yıkama: işin görünmeyen yarısı

Kanal sistemi düz bir tüp değildir. Yan kanallar, dallanmalar, düzensiz genişlemeler içerir. Eğelerin fiziksel olarak temas ettiği yüzey, kanal duvarının yalnızca bir bölümüdür.

Geri kalanı kimyasal olarak temizlenir. Temel yıkama solüsyonu sodyum hipoklorittir — organik dokuyu çözer ve bakteri yükünü düşürür. Kalsifiye, daralmış kanallarda EDTA gibi şelasyon ajanları eklenir; her vakada gerekli değildir.

Bu aşamanın önemi ölçülmüştür: tedavi sonrasında kanalda bakteri kalabildiğini gösteren kültür çalışmalarında, sürmekte olan ağrı ile bakteri varlığı arasında ilişki bulunmuştur.

Kısacası kanal tedavisi bir “temizleme” işlemidir ve temizliğin çoğu solüsyonla yapılır.

Tek seans mı, iki seans mı?

Karar dişin durumuna göre verilir.

Tek seans — diş canlıysa ve enfeksiyon tablosu yoksa girilir, şekillendirilir ve aynı randevuda kapatılır.

Birden fazla seans — enfeksiyon varsa, kanal içine kalsiyum hidroksit gibi bir ilaç yerleştirilip bir süre bekletilir, sonraki randevuda doldurulur.

Literatürde iyileşme açısından iki yaklaşım arasında anlamlı fark bulunmuyor. Enfekte kanalları inceleyen sistematik derlemede iyileşme oranlarının benzer olduğu bildirilmiş. Cochrane derlemesinin değerlendirmesinde de sonuç açısından fark saptanmamış; ancak tek seansta tamamlanan tedavilerde bir hafta sonraki ağrı bildiriminin daha yüksek olduğu gösterilmiş.

Yani “tek seansta bitmesi daha iyidir” ya da “çok seans daha güvenlidir” gibi genel bir kural yok. Karar klinik tabloya göre verilir.

Renk değişimi

Kanal tedavisi görmüş dişlerde zaman içinde koyulaşma görülebilir. Bu, eski dönemlerde bugünkünden belirgin biçimde sık karşılaşılan bir sorundu; kullanılan malzemelerin gelişmesiyle sıklığı azaldı.

Renk değişiminin başlıca kaynağı, pulpa odasında kalan doku artıkları ve dolgu materyalidir. Bunu azaltmak için:

• Pulpa odası tümüyle temizlenir, artık bırakılmaz
• Kanal dolgu materyali kanal ağzının sınırında kesilir, oda içine taşırılmaz
• Oda uygun bir siman ve akışkan kompozitle kapatılır

Renk değişimi geliştiğinde ise diş içi ağartma yöntemleri gündeme gelebilir; bu ayrı bir değerlendirme konusudur.

Süt dişinde kanal tedavisi

“Nasılsa düşecek” diye düşünülüp ihmal edilen bir konu. Doğru değil.

Süt dişleri iki işlev görür: çiğnemeyi sağlar ve altındaki daimi dişin yerini korur. Erken kaybedilen bir süt dişi, komşu dişlerin boşluğa kaymasına ve daimi dişin sürecek yer bulamamasına yol açar. Ayrıca enfeksiyon, altta gelişmekte olan daimi diş tomurcuğunu etkileyebilir.

Bu nedenle gerektiğinde süt dişine de kanal tedavisi yapılır. Pulpanın yalnızca oda kısmını ilgilendiren durumlarda amputasyon, kanallara uzanan durumlarda kanal tedavisi uygulanır.

Fark şurada: süt dişlerinde daimi dişlerdeki gibi kalıcı dolgu materyalleri kullanılmaz. Bunun yerine, dişin kökü doğal olarak erirken birlikte eriyebilen kalsiyum hidroksit esaslı patlar tercih edilir. Böylece dişin normal değişim süreci engellenmez.

Süt dişine yapılan kanal tedavisi de düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

En sık karşılaşılan yanlış bilgi

“Kanal tedavisi dişin ömrünü kısaltır.”

Bu, içinde mantık hatası taşıyan bir inanış. Kanal tedavisi, pulpası geri dönüşsüz zarar görmüş bir dişe yapılır — yani tedavi edilmezse zaten ağızda kalmayacak bir dişe.

Karşılaştırma “kanal tedavili diş” ile “sağlam diş” arasında değil, “kanal tedavili diş” ile “çekilmiş diş” arasında yapılmalıdır.

Sayılar da bunu gösteriyor. Kore'de 2,8 milyon dişi kapsayan çalışmada ilk kanal tedavisi uygulanan dişlerin beş yıllık sağkalımı %90,85 bulunmuş ve endodontik tedavinin doğal dişi korumada etkili bir yöntem olduğu belirtilmiş. Tayvan'daki çalışmada da genel sağkalım %94,4 olarak bildirilmiş.

Asıl belirleyici olan tedavinin kendisi değil, üzerine ne yapıldığıdır. Uzun takipli çalışmalarda sonucu belirleyen ana değişkenin koronal restorasyonun varlığı ve kalitesi olduğu gösterilmiştir. Kanalı mükemmel tedavi edilmiş ama üstü uygun biçimde kapatılmamış bir diş korunamaz.

Özetle

Kanal tedavisi lokal anestezi altında yapılan, kanal sisteminin temizlenip doldurulmasına dayanan bir işlemdir. Seans sayısı dişin canlılığına ve enfeksiyon durumuna göre belirlenir; literatürde iyileşme açısından iki yaklaşım arasında fark bulunmamıştır.

İşlemin başarısını belirleyen iki şey var: kanal sisteminin ne kadar iyi temizlendiği ve dişin üzerine yapılan restorasyon. İkincisi ihmal edilirse birincisi yeterli olmaz.