Cerrahi planlamada radyolojik görüntüleme: Panoramik radyografi ne zaman yeterli, üç boyutlu görüntüleme (KIBT) ne zaman istenir?

İlk ilke: radyografi klinik muayenenin yerini almaz, onu tamamlar

Radyolojik değerlendirmede uluslararası kılavuzların (Avrupa Dento-Maksillofasiyal Radyoloji Akademisi — EADMFR) üzerinde uzlaştığı temel kural ALADAIP ilkesidir: tanısal olarak kabul edilebilir görüntüyü, endikasyona uygun ve hastaya özgü en düşük radyasyon dozuyla elde etmek.

Bu ilke pratikte şu anlama gelir: hiçbir radyografi “her hastaya standart paket” olarak çekilmez ve hiçbir üç boyutlu görüntüleme iki boyutlu filmler değerlendirilmeden ilk basamak tarama aracı olarak kullanılmaz.

Klinikte tanı süreci aşamalı yürütülür:

1. Klinik muayene ve anamnez — hastanın şikâyeti, sistemik ilaçları ve ağız içi bulguları değerlendirilir.
2. Klinik içi dijital panoramik ve periapikal radyografi — ilk genel tarama için klinik bünyesinde bulunan düşük doz dijital panoramik sistem (MyRay Hyperion X5) ve tedavi ünitine entegre başucu periapikal sensör (Stern Weber TRC) kullanılır.
3. Seçilmiş vakalarda üç boyutlu görüntüleme (KIBT/CBCT) istemi — panoramik görüntüde anatomik şüphe veya süperpozisyon saptandığında, ilgili bölge için dış görüntüleme merkezinden üç boyutlu tomografi istenir.

Dijital panoramik ve periapikal radyografi neyi gösterir?

Dijital panoramik radyografi, tek bir çekimde alt ve üst çene kemiklerini, tüm diş dizisini, temporomandibular eklem başlarını, maksiller sinüs tabanlarını ve mandibular sinir kanalının genel seyrini aynı düzlemde gösterir.

Hasta panoramik röntgen için başka bir merkeze gitmeden, muayene sırasında şu temel sorulara yanıt alınır:

• Sürmemiş veya gömülü dişlerin varlığı, açısı ve komşu diş köküyle ilişkisi
• Çene kemikleri içindeki radyolüsent (kistik) veya radyoopak alanlar
• Mevcut kanal tedavilerinin, dolguların ve protetik yapıların genel durumu
• Alveol kemiği seviyesi ve sinüs tabanı sarkmaları (pnömatizasyon)

Tek bir dişin kök ucu, arayüz çürüğü veya kanal tedavisi sırasındaki çalışma boyu gibi yüksek uzaysal çözünürlük gerektiren detaylarda ise tedavi koltuğunda çekilen dijital periapikal radyografi devreye girer.

İki boyutlu görüntünün sınırı: süperpozisyon

Panoramik ve periapikal radyografiler, üç boyutlu bir anatomik yapıyı iki boyutlu bir düzleme düşürür. Bu nedenle ön-arka (bukko-lingual) yöndeki kalınlık ve komşuluk ilişkileri üst üste biner (süperpozisyon).

Örneğin panoramik filmde bir alt yirmi yaş dişinin kökü mandibular sinir kanalının tam üzerindeymiş gibi görünebilir; oysa gerçekte kök kanalın dil tarafında (lingualde), yanak tarafında (bukkalde) ya da doğrudan kanalın etrafını saracak biçimde konumlanmış olabilir.

Bununla birlikte panoramik radyografi bu ayrım için güçlü ipuçları taşır. Karşılaştırmalı çalışmalarda, panoramik filmde görülen belirli radyografik işaretlerin gerçek sinir temasını öngörmede yüksek tanısal değere sahip olduğu gösterilmiştir:

• Kök ucunun kanal hizasında kararması (darkening)
• Mandibular kanalın beyaz kortikal sınır çizgisinin kesintiye uğraması
• Kanalın kök ucuna değdiği noktada yön değiştirmesi (sapma)
• Kök uçlarının kanal etrafında daralması veya çengelleşmesi

Ne zaman dışarıdan üç boyutlu görüntüleme (KIBT) istenir?

Avrupa Dento-Maksillofasiyal Radyoloji Akademisi (EADMFR) durum belgesi ve implantoloji konsensüs kılavuzları doğrultusunda, klinik muayene ve panoramik radyografi sonrasında üç boyutlu görüntüleme (KIBT) istenen başlıca durumlar şunlardır:

1. Alt yirmi yaş dişi ile sinir kanalı arasında yüksek riskli ilişki. Panoramik radyografide yukarıdaki işaretlerden biri veya birkaçı görüldüğünde ve üç boyutlu kesitsel bilginin cerrahi yaklaşımı (kemik kaldırma yönünü veya kök ayırma açısını) değiştireceği öngörüldüğünde üç boyutlu görüntüleme istenir.
2. Anatomik sınırda dental implant ve kemik/sinüs cerrahisi. Kemik kalınlığının (bukko-lingual genişliğin) klinik muayene ve iki boyutlu radyografiyle net ölçülemediği atrofik çenelerde, mental foramen veya mandibular kanal komşuluğunda ve sinüs tabanı yükseltme planlanan sahalarda milimetrik kesit değerlendirmesi için istenir.
3. Çene kistleri ve patolojik lezyonlar. Panoramik filmde saptanan kistik veya tümöral oluşumların kortikal kemik sınırlarını, komşu diş kökleriyle ve burun/sinüs boşluklarıyla üç boyutlu ilişkisini cerrahi öncesinde haritalamak için istenir.
4. Gömülü kanin (köpek dişi) ve ortodontik sürdürme. Üst veya alt çenede gömülü kalmış dişlerin üzeri açılıp ortodontik braket bağlanmadan önce, dişin damak mı yoksa dudak tarafında mı (palatinal/vestibüler) konumlandığını ve komşu kesici diş köklerinde rezorpsiyon (erime) oluşturup oluşturmadığını netleştirmek için istenir.
5. Karmaşık endodontik anatomi. Standart periapikal filmle açıklanamayan inatçı semptomlarda, kalsifiye kanallarda, kırık alet veya kök rezorpsiyonu/perforasyon şüphesinde dar görüş alanlı (küçük FOV) üç boyutlu görüntüleme istenir.

Özetle

Doğru radyolojik yaklaşım, her hastaya en yüksek dozlu görüntülemeyi yapmak değil; doğru soruya doğru yöntemle yanıt aramaktır. İlk muayenede klinik bünyesindeki düşük doz dijital panoramik (MyRay Hyperion X5) ve periapikal radyografi ile temel tanı konur; anatomik komşuluk veya cerrahi sınır şüphesi bulunan vakalarda ise dışarıdan üç boyutlu görüntüleme istenerek cerrahi plan güvenle tamamlanır.